高二3班趙佳，因個人身體原因自愿申請走讀。

走讀時間為每日中午及晚自習下課后。即中午和晚上放學后憑走讀*出校門由家長接回家，下午第一節上課及第二天早自習前由家長送回學校。

該學生需做到：

1、不提前離校，不遲到曠課；

2、不在規定時間外使用走讀*離校；

3、除規定時間外，因病因事離校必須履行請假手續。

4、非走讀時間，如需離校，要找班主任開條，不能使用走讀*。

家長簽名：

學生簽名：

班主任簽名：

.11.18

為了給住校學生提供一個良好的學習環境讓其完成老師布置的任務，根據學校的管理制度，要求住校生在吃飯休息之后，（夏季8:00—9:30、冬季7:20—9:00）在本班教室上晚自習，每天安排有代課老師進行晚自習輔導。鑒于部分走讀生家長反映也想讓子女上晚自習，孩子學習是好事但學生安全問題值得我們重視，所以如果要求子女在校上晚自習，家長必須做到以下要求并簽訂安全責任書:

1、采用就近原則，學校附近（故北、故南）的學生經班主任老師同意可以來上晚自習。

2、來上晚自習時不論遠近必須由家長親自接送，如發現一次家長沒有接送，學校將取消其上晚自習的資格。由于家長不接送孩子而出現的校外交通安全事故，一切責任由家長承擔。

3、如有特殊情況，家長不能按時接送子女的必須妥善安排并通知老師。并告知子女不要來上晚自習，以確保孩子的安全。

我已認真閱讀以上責任條款，同意上述各項協議規定，并保*家長每天親自接送子女上下學。

手寫部分：

班主任（簽字）：

學生家長（簽字）：

學生（簽字）：

王莊中學南校區

20xx、9、11

走讀生家長安全責任書為抓好走讀生的安全工作，學校與走讀學生和家長簽定本安全責任書。

1、按照上級要求家住學校附近的走讀學生，若不在學校住宿，中午一律在家午休。

2、學校負責走讀學生在校期間的學習、行為規范和校紀校規的教育與管理。

3、家長每天必須督促學生嚴格按學校作息時間上學和回家。并督促學生在家按時晚寢、午休。堅決杜絕外出玩耍洗澡等現象。

4、家長要教育子女服從學校的管理和教育，并做到以下幾點：

（1）嚴格遵守學校各項規章制度。

（2）不遲到、不早退，不擅自離校，不滯留外宿；

（3）上學和回家途中要注意交通安全。在學生離校期間，走讀生的個人行為、人身安全等一律由走讀生本人及其家長負責。期間一切不安全事故，學校概不負責。

注：走讀生早晨5：30前到校，中午2：30前到校，晚上9：20離校（如有變動另行通知）。提前到校時間不超過十分鐘，學校否則不予開門進教室。

本《走讀生安全責任書》一式兩份，家長和學校各執一份。走讀學生簽字：家長簽字：

班主任簽字：

秋扒中學

20xx年5月2日

為了使我們的安全工作做的更加周密，讓走讀生家長能配合學校做好學生的安全教育工作，讓走讀生家長增強安全意識，明確自己的安全教育責任，特制定安全責任如下：

1、我校學生若不想在學校住宿，可由本人和家長向學校提出走讀申請，經學校政教處批準后方可走讀。走讀生憑走讀生*進出校門。

2、走讀生一律不得在校上晚自習，家長要為學生創造一個安全舒適的學習環境，并督促學生在家堅持認真學習，完成作業。

3、學校要求走讀生家長每天負責接送該生，嚴格按學校作息時間上學和回家，做到不遲到、不早退，不缺課，不曠課，按時作息。

4、走讀生家長應教育學生注意交通安全，教育孩子在家長不能接送的時候，上學回家途中要結伴而行，不玩水、不私自下河下塘洗澡，防止意外事故發生。

5、在離校期間，走讀生的個人行為、人身安全等概由走讀生本人及家長負責。

6、、走讀生家長要配合學校對學生進行多方面的安全教育，并主動為學生購買保險（學生人身意外傷害險和城鎮居民醫療保險）。

7、走讀生家長應每周至少一次與班主任取得聯系，主動配合學校搞好管理。

本《走讀生家長安全責任書》一式兩份，家長和學校各執一份。

學生姓名：

家庭住址：