當學生因家庭原因無法支付學費時，他們可以申請經濟援助，以解決上學的經濟困難。那么助學金申請書怎么寫呢？下面是小編給大家帶來的助學金申請書范文，歡迎大家閱讀參考，我們一起來看看吧!

助學金申請書范文精選(一)

尊敬的校領導和老師：

你們好。我是來自高一(2)班的學生__，由于家庭比較困難，所以想學校提出申請助學金。

我家住在一個小村莊里，家里有4口人，家中的勞動力只有父親和母親，可是他們一直有病在身。因為沒有文化，沒有本錢，只好坐苦工和短工為生，十幾年來一直過著貧困的生活。

在學習上，本人在校期間品行成績良好，遵紀守法，無違法違紀行為，誠實守信，做事遵守承諾。在生活上，因為家庭經濟困難，所以生活儉樸，勤儉節約。

加入能夠獲得助學金，我將在今后的學習中投入更多的精力，來努力完成學業，爭取優秀畢業，為班級和學校爭光。通過自己的不斷努力和不斷汲取知識和方法為將來打好基礎。為今后的學業做準備。

特此申請，望予批準。

___

年 月 日

助學金申請書范文精選(二)

敬愛的__實驗中學領導：

我是你們呵護的一顆小苗，我出生農村家庭，安徽省__縣__鎮一個小鄉村。從小家里人為我的學習擔憂盡心，為我的學費辛勤勞動，母親生下我以后就患上羊癲風，不能做事，所以膽子就落到父親一人肩上，每天起早貪黑，為的只是這一天勉強度過，為的是學費。我知道他們的良苦用心。只是從小也很調皮，大了還是有點不懂事，初中成績也只是中上等，所以家人為我擔心，四處籌錢作為我的學費。我來到__實驗中學是我選擇對了地方，這里老師優良，學校風氣好，而我也真正懂事了，開始發奮學習，因為田中讓我覺得有一種家的感覺。在這里學習，我相信我可以考一所好的大學，別讓父母在擔憂了。

這是我想起在遠方的父母，他們省吃儉用，磨破雙手，只是為了我的飯卡利能有點錢，生活偶爾的好一些。每當父親打電話問候“孩子，吃好點”。我知道父母說出這句話的難處，所以我在這里能省點用，就省點用，因為父母在辛勤勞動。當我知道，田中又補助時，我就想申請一份，希望領導能批準我的請求。

此致

敬禮!

申請人：高一(2)班__

年 月 日

助學金申請書范文精選(三)

尊敬的校領導：

我是一名高一新生，在學生大會上聽聞可以申請助學金，我便因著我的家庭情況，寫了這份申請。我的家庭有點復雜，年幼時我的父母就離異了，撫養權歸父親所有，母親支付定量的撫養費。父親因工作關系，便把我寄托給鄉下的伯父撫養。小學學費因為國家義務教育法的規定，所以費用并不高，伯父便用他的退休金來支付。上初中時，爺爺因病去世，留下一棟房子，費用便用出租的錢來維持。

一直到現在上了高中，父母都重新組建了家庭并生育了弟弟妹妹，而父母又都是下崗職工。工作情況很不穩定，因此我上學的費用基本都是房屋出租和伯父、姑姑等人的資助。而房子地段并不好，租金很低，根本無法滿足高中學習的費用。再有伯父的補貼，一個月一千多塊錢的工資，他自己要吃要用，最近幾年還多病纏身。他為了給我讀書，一直省吃儉用，不該花的錢一分也不花，該花的錢他也不花。為了讓我讀書，一位80歲的老人一直過著十分清苦的生活。

所以這次有助學金申請，我便寫了，如今我沒有能力自己賺錢，便只能希望國家社會給我幫助。不過我會努力學習，將來回報給社會，國家。我懇請校領導看到我家庭確實困難的情況，給與幫助。讓我能夠有回報社會、國家的才能。在此我衷心感謝各位校領導。謝謝。

申請人：

__年_月__日

助學金申請書范文精選(四)

尊敬的學院領導：

您們好!我叫__，由于家在農村，父親早逝，母親含辛茹苦的把我撫養長大，現在22的我，雖然已經結婚，但是家庭條件依舊不是很好，而且現在家里要添個孩子，更需要一技之長傍身，所以我參加了這個學習班，國家的政策好，免費為我們培訓，現在我已經是養殖專業班的學生了。

家里不太敘，只有幾畝地，全家人種點地，平時出去打工，維持急用，所以參加學習，想通過學習技術增加點收入，原來就有這樣的想法，我家地雖然不多，但是我想不我家的地合理利用一下，蓋上大棚，這樣收入能增加不少，最近學了蔬菜這一塊，心里有了底，打算下一步多和老師探討，研究一下怎么能弄好一點。

學習技術，耽誤點干活也不要緊，磨刀不誤砍柴工嗎，而且國家還有補貼，我也想向領導請示一下，希望考慮我的實際情況，讓我享受補貼政策，緩解家里的壓力，也能坐住板凳，多學多會，我保證好好學習，遵守紀律，多掌握技術，望學院領導能夠批準。

此致

敬禮!

申請人：

年 月 日

助學金申請書范文精選(五)

尊敬的各位領導：

你們好!

我是一名來自___縣的一個小山村的學生，現就讀于咱們__中學高三(1)班，綜合自身實際情況，特向組織提出“優秀學生貧困補助”的申請，肯請學校可以核對并給予批準。

我家有六口人：爸爸、媽媽、弟弟和我。爸爸、媽媽還要照顧80多歲的爺爺奶奶。父母靠種地為生，并且父親手有殘疾不能干重體力勞動，家庭重活全靠母親一人操勞。他們每天辛辛苦苦，可家庭收入微薄，為這樣一個上有老下有小的家庭來說還是有困難的。爺爺奶奶年邁體弱，身體一直不怎么好。爺爺患有高血壓，奶奶患有肺病，一直靠藥物維持健康。弟弟上初中，每年的學費也不低，現如今我也成為了一名高三學生，使原本生活困難的家庭更是雪上加霜。

父母辛辛苦苦勞作，但每年開支那么大，支撐這個家庭確實很困難?？粗改笧榱宋覄诶郏瑸榱苏麄€家操心，我卻無能為力，心里真不是滋味，也不知道該怎么好，只有在心里默默的告訴自己一定要努力學習，不要辜負父母對自己的期望。每每看著他們面朝黃土背朝天的勞作著，我就只有自己把淚往心里流，希望自己可以早日幫父母減輕一些負擔。

一直以來我就堅信“知識改變命運”我深知只要不斷的完善自己，增長知識，才能改變家庭狀況，所以在進校之前我就下定決心本著“一份耕耘一份收獲”的信念，積極主動學習專業文化知識。成績優秀，因為只有這樣，我們才能擺脫貧困，否則，我們會一直貧困下去。貧困不是我們的絆腳石，相反踏實是我們的動力。

同時，我非常感謝我們學校和各位領導給予我們的幫助，我會在以后的日子里，更加嚴格要求自己，學好科學文化知識，爭取早日服務社會，為國家奉獻一份力量。

我能獲得__助學金，就能替家里分擔一些感到很高興，我想我現在能做的就是好好學習不辜負任何對我有期望的人，將來作一個對國家，對社會有用的人，盡自己所能來回報所有幫助過我的人，回報社會。

再次，真摯的感謝各位領導!

申請人：___

____年_月__日

助學金申請書范文精選(六)

尊敬的各位領導、老師們：

我叫__，是西安理工大學經濟與管理學院經濟學專業的學生，家住__省__市__縣 __鎮 __村，那是個空氣清新毫無污染的地方，可是那里無論是經濟還是交通都是那樣的落后，對我而言，出生于貧困的農村再加上家庭狀況的不景氣，只有好好讀書沖破現狀才是唯一的出路。功夫不負有心人，終于在這次高考中取得__分的好成績，現已被西安理工大學經濟與管理學院經濟學業錄取。

我們一家5口人，父母是農民出身，外公在很早就已經病故，留下外婆一個人，而外婆現在也已年邁，身體不好。母親則一邊在家又購物中心工作，一邊操持家務，十分辛苦;父親是農用車司機，經濟收入不穩定，且現在一年不如一年;弟弟還在上初中，所以全家的經濟來源就靠母親微薄的工資和父親不穩定的收入維持。現在我又要上大學，家庭生活負擔進一步加重，經濟上更是雪上加霜。我們家因為修高速公路，房屋被占，這給我們本就貧窮的家來說可謂是一個沉重的打擊，無奈只好全家搬到城里來住，可城里的房租實在太貴，國家補助的房屋錢幾乎消耗殆盡。進入高中以后，雖說我一直堅持在課余時間做兼職來賺取自己的生活費以減輕父母的壓力，但現在看到父母為我的學費早出晚歸、奔波勞費，我的心里真不是滋味……

我平時生活習慣良好，無不良嗜好，團結同學，樂于助人，學習成績優秀，為了能夠更好的完成自己的學業，也為了減輕家庭的生活負擔，特此申請貧困補助，懇求領導、老師以及各位愛心人士能夠批注!

申請人：____

___年_月_日

助學金申請書范文精選(七)

尊敬的學校領導：

我叫__，男，現年20歲，家住__省__市桑樹坪鎮梁山村石榴頭組 , 現就讀于__ __學院 。 家中有六口人，爺爺奶奶年過七旬，有病纏身，以藥維持;父母文化淺薄 , 在家務農 , 由于多年的勞累 , 父母的身體狀況十分差 , 唯一的經濟來源花椒也因去年的霜凍幾乎顆粒無收;妹妹 正在韓城市新農職中讀書，家中一年省吃儉用的錢絕大多都供給了我和妹妹讀書，家庭經濟十分拮據。

我高中學習基礎不大好 , 高考填報志愿時 選擇了西安科技高新學院，只想學一技之長，將來好在社會上有立足之地。今年暑假當我我得到西安科技高新學院的錄取通知書的時候，全家人都很高興，希望我走出去，改變家中世代為農的現狀。但是進入大學學習的費用又很高 , 對于農村的家庭來說是一個天文數字。為此父母面臨著巨大的學費壓力 , 家中實在是拿不出足夠的錢來送我上學 , 可是父母又不想因為貧困而使我喪失上學的機會，父親最后還是東挪西借，湊夠了學費，使我勉強進入學校學習。

在學校學習的時間里，我曾因為家庭經困難、生活困窘而自卑，但我又知道這個社會沒有知識沒有文化是無法生存下去的。故向學校申請證實我的家庭情況 , 定于貧困生類型 , 以便我能在學校獲得助學補助金 , 幫助我順利完成學業。

此致

敬禮!

___

20__年_月_日

助學金申請書范文精選(八)

尊敬的學院領導：

你們好!我是貴校廣播影視學院播持系本科__班學生____，來自四川涼山彝族自治州鹽源縣牦牛山牧場的貧困彝族家庭，全靠放牧和農業為生，海拔3200米，家庭經濟十分困難，現在十分急需學院領導及黨和國家的幫助，幫我和我的家庭渡過難關，讓我能有幸和其他同學一起順利完成學業。我家共有7口人，爺爺、奶奶、爸爸、媽媽、和兩個弟弟，今年通過我自身的努力和家庭的培養，有幸被校廣播影視學院手播持系錄取我和我的家人都十分的高興。

經過幾年的努力，帶著全家人的夢想，我終于考上了理想的大學。但是高昂的學費卻讓我們全家人強烈的感受到了艱難和困苦。家里的經濟狀況讓我萌生了放棄求學的想法，我想早日參加工作來減輕家里的負擔，父親知道后強烈的反對，給我擺明利害，做我的思想工作，父親通過自身的經歷，給我講到到了文化知識的重要性。只有教育才能改變命運，只有教育才能從根本上改變家里的生活狀況。說困難只是暫時的，一定要有文化、有知識，通過學習改變命運，走出困境。

所以為了讓我將來能有更多的機會，在教育質量口碑良好，學風嚴謹的學校中接受更好的教育，全家人經過仔細篩選，多方考證，最終在高考志愿書上堅定的寫下了成都理工大學這幾個沉甸甸的字，選擇了咱們學校廣播影視學院播持系。

而我也終于在惴惴不安中等到了錄取通知書。但一想到家庭的情形，我心里就很難過，奶奶今年八十多歲了，早年的勞作，本已年邁的老人更加瘦弱了，常年患病，臥床不起，每年光醫藥費就需幾千乃至上萬;爸爸常年勞累在外，給別人打小工，常常入不敷出，生活無規律，如今旱災嚴重，指著地里已無望，糊口都難，我這一年近兩萬元的巨額學費是我家2年不吃不喝也攢不出來的。為了我的學費，父母東拼西湊，到處跟人借錢，多少次看到父母無助的雙眼，我的心都要碎了。在等待的日子里我不顧家里人的反對，到一個飯店里打工，雖然掙不了什么錢，總能起到一點作用吧!很辛苦，我卻沒有哭，我想到了我的父母，也認識到了學習的重要性，我一定要奮發學習。

多虧了我的父母、親戚，朋友，我得到了和別的孩子一樣的機會，來到了美麗神圣的大學，坐在這明亮寬敞的教室里，接受更好的教育。

我深感我自己肩頭的重任。我希望通過我的努力，能讓我的家人寬慰，用良好的成績來回報幫助過我的親人和朋友，來回報國家和社會。進入學校有一段時間了，我發現課不是很多，我將在學好功課的同時，多利用課余時間多去做一些勤工儉學，減輕家里的負擔;多看書，擴寬自己的知識面，提高自己的修養。

現如今，黨和國家的政策是大力發展教育事業，這讓我這樣的學生看到了生活的希望。我滿懷熱血感謝黨和國家對貧困學生的關心。真誠希望領導給我一次機會，一解我求學之路的燃眉之急。我會以200%的努力好好學習，爭取上進!只要自己一有能力，就馬上回饋社會，幫助所有有需要的人。特別的是我一定要成為一個能對國家和社會做出特殊和巨大貢獻的人。

特此申請

申請人：___

二0__年九月二十六日

助學金申請書范文精選(九)

尊敬的校領導老師：

您們好!

我叫___，系__學院__級專業_班的學生。自從進入大學的第一天起，我就懷著“學不成名誓不還”的堅定信念刻苦讀書，努力鉆研，生活素來節儉，因此還可以勉強維持。但是自從今年年初，由于物價飛漲，我就面臨著嚴峻的挑戰，即使再節儉也是難以維持的，所以經過慎重考慮我決定向學校申請國家助學金，希望在我大學里能夠順利的學習，圓滿的完成各項學習任務，以求將來能夠更好的回報社會!希望領導批準!

下面我就簡要的介紹一下個人的基本情況：

我是于____年從__省__縣____中學考入我校軟件測試專業就讀的。我來自于一個不慎發達的城鎮，家里有四口人，我和姐姐同時上大學，靠父母做些小買賣，家里收入微薄。家庭的重擔壓的父母腰都彎了，臉上布滿了皺紋，父母為供我和姐姐上學，舍不得吃舍不得穿，節衣縮食，含辛茹苦，嘔心瀝血，生活的壓力使得父母雙鬢班白。知道自己大學學習機會的來之不易，所以在學校里我始終保持著積極向上的心態，時時以高標準嚴格要求自己，并妥善處理好學習和生活兩者之間的關系，努力做到全面發展，不辜負父母的期望和學院領導及老師的幫助。我深知學生在學習上始終應以學業為主，所以我在入學第一天我就從未放松對本專業知識的學習。在課堂上始終保持端正、謙虛的學習態度，積極配合老師教學，努力提高自己的專業知識水平;課下虛心向同學請教，認真預習及完成老師所留的作業。通過不懈的努力我的成績逐步的得到提高。與此同時自覺擴展自己各方面的知識，課外長期堅持自學，在空余時間里經常在圖書館或通過上網的方式查閱資料來充實自己，及時補充課堂知識的不足，通過這些拓寬了我的視野，豐富了我的知識。在生活上，我樸素節儉，嚴于律己，寬于待人，尊敬師長，并在平時積極和同學交流溝通、融洽和睦地相處。大學的學習生活，是我人生中

一個極為重要的階段，在這期間，我不與同學比吃穿，只比在大學學到了什么、學到了多少，在各個方面都獲得了巨大的進步，綜合素質得到了很大的提高。通過工作時與別人的.互動、交流也使我的性格變得開朗多了，提高了我與人交往、為人處世的能力。

我曾經無比渴望能夠考到大城市，看看外面世界的精彩，現在我做到了，可是在鄭州這樣的城市，就必須得承受很高的物價。每每自己亂花了一塊錢，我總會十分自責，想到在家時，父母常常會為幾毛錢和商販或商販爭論半天，我曾經覺得很沒面子，其實那是我不懂父母的錢賺的多么不容易。

可是自從今年年初，物價飛漲，我突然發現曾經餓肚子的時候那種無助甚至是絕望的感覺又死灰復燃了。雖然上個學期我以儉樸的作風能勉強應付，但是在飛漲的物價面前對保持我的生活水平來說已經是無濟于事。

雖然我的家庭經濟情況不是很好，但是我一直沒有放棄過努力，始終相信有努力就會有收獲。為了能夠圓滿地完成各項學習任務，也為了將來能夠更好地回報父母、回報社會，我鄭重地向學校遞交申請—申請國家勵志獎學金，請院領導給予審核!在今后的日子里,我將以更加嚴格的標準和要求來激勵自己、鞭策自己，以求有更優異的表現!

此致

敬禮!

申請人：

日期：年月日

助學金申請書范文精選(十)

尊敬的領導：

我是__建筑大學管理工程學院造價__班的__。我來自安徽的一個貧困的小鎮子。由于我們那的經濟不發達，在我們那兒不要說大型的工廠，就連一些小型的工廠都沒有幾個。居民的主要收入便是守著幾畝薄田生活，完全受老天爺的臉色生活。但是往往會有一些洪澇旱災而導致收成不好，這就造成在我的小時候，根本就沒錢買新衣服，就是過年的時候，都只是把比較新一點的衣服洗干凈來穿。所以那里的人均收入不高。而且我們那兒的日常生活用品特別貴，在我們那邊，不論是蔬菜還是肉類，都是很貴的。一個月能掙到的錢僅僅能維持一般情況下的日常生活，畢竟我們那兒每人平均一個月能掙到的錢也就六百左右。而一家如果有倆個勞動力，一個月也就一千二百元，在我們那兒一個月吃飯就需要六七百，再加上一些必須的親朋好友之間的行情大約是倆三百左右，而且每家都至少要每月花一百在小孩子身上，因為我們那兒窮，所以只能靠讀書來改變自己的命運，只有讀書，才能走出我們那個貧困的小鎮子;只有讀書，才能不再從事父輩們所從事的體力活;只有讀書，才能在以后找到一份比較不錯的工作;只有讀書，以后的日子才不會辛苦。所以基本上每個家庭都努力培養自己家的小孩子，在小孩子身上花錢都毫不猶豫。我家中有六口人，父母文化淺薄,在家附近的市場里賣菜,由于多年的勞累,父母兩人身體狀況十分差,而且收入低微,所以全年收入十分微薄，爺爺與奶奶都已經年過80，沒有了勞動能力，姐姐和我都在讀書。全家只有倆個勞動力，卻需要養活六個人。所以家庭生活很困難。

在我出生的那年國家對計劃生育要求嚴格起來，每家每戶只允許生一個小孩，可能由于我家在農村，所受到的封建思想比較嚴重，爸爸媽媽在家中偷偷生下了我。但是難免被計劃生育辦公室的人知道，所以那時家中便被罰款了好幾千。那個時代的幾千塊錢對于一個不富裕的家庭來說可不是一筆不小的數目。甚至家里連祖房都賣了才將錢湊齊。我記得在我稍微大點的時候，媽媽就告訴我要好好學習，不要浪費家里的錢。我當時不是很懂，就問媽媽為什么，她就告訴我;小時候我們家有多么不容易。在媽媽剛懷我的時候，家里沒錢買營養品。當時媽媽也吃不下什么東西，爸爸和家里人都非常著急，不知道該怎么辦。到那時別說雞湯，肉湯都沒得喝，后來實在沒辦法，就熬著米糊給媽媽喝，說著說著，我情不自禁地被媽媽的話所感動了。原來那時家里是多么困難啊，而聽媽媽的口氣，似乎在訴說一件極度平常的事，當時我就在心里暗暗發誓，要好好回報父母，為了他們能在晚年安享幸福。在我很小的時候，我的爸爸媽媽都在家中務農，__年和__年發了倆場洪水，安徽屬于重災區，所以我們那兒洪水很厲害。由于家中當時務農，所以損失相當大，而政府給每戶一點補助金之后就不再管我們，本來就不富裕的家庭更是雪上加霜。為了解決生計問題，爸爸媽媽決定到小鎮上找活干。我和我的姐姐是在農村長大的，那時我們那兒方圓幾十里地就一所小學，我和姐姐每天走著泥濘的土路去上學，在那時爸爸媽媽已經出去找活干了，我和姐姐那時和爺爺奶奶在一起生活。那時爸爸媽媽嘗試了很多的事，吃了很多的苦。一直到我十歲以后才安動下來，但是家里的勞動力就只有爸爸和媽媽，而母親又體弱多病，所以每年的收入只有兩萬元，人均收入只有4000，也就只能解決溫飽問題。

由于爺爺奶奶年邁，體弱多病，爺爺還患有殘疾，常年躺在床上，而且經常要到醫院看病，爺爺奶奶得病也是常年勞作遺留下的后遺癥。剛才上文提到，爺爺有殘疾，奶奶年邁，體弱多病。所以小時候的我家里沒人照看。只能托給遠在蕪湖市的外婆家照看。那時候沒公交車，爸爸就騎著自行車載著媽媽去外婆家看我，一般的天氣還好，如果刮大風或者下大雨就非常非常辛苦。那時的情景雖然我記不得了，但我可以想象那種情景太讓人心酸了，所以我決定以后不能讓他們再這么辛苦了。還記得小時候，爺爺那時腿還是好好的，他每天都在田間勞作，有時連中午飯都不回去吃，只為這一年能有一個好收成。按理說，天道酬勤，我家的日子應該越過越好，但是事實總是殘酷的。六年前的那個夏天，也就是我踏入初中的那一年，因為暴風雨來臨，爺爺為了讓剛收的水稻被雨淋到，冒著雨站在梯子上用薄膜蓋住水稻，但是不幸的事發生了，爺爺從倆米高的梯子上摔了下來。那時爺爺已經七十多歲了，很不幸的腿部骨折，老年人骨頭恢復很困難，而且那時家里又沒有錢給爺爺一直留在醫院治療。自然而然，爺爺落下了病根，造成了今天的殘疾。但是隨著爺爺奶奶的年紀的增大，爺爺和奶奶的身體變得愈來愈虛弱，經常要去醫院，而每次的費用便成為家中的又一經濟負擔，僅最近兩年的致病費用就達到了3萬多，而我和姐姐從小讀書到現在，爸爸媽媽總是說只有讀書才能改變家里貧窮的狀況，所以盡管家里很困難，但是爸爸媽媽堅持讓我和我的姐姐上學。昂貴的學費又讓又成為家里的一個重大經濟支出。

由于收入不高而且支出太大，導致家里已經是負債累累，親戚們已經做了他們能做的一切，沒有多余的錢能借給我們了。其實早在在我升入初中的時候，家里的經濟狀況就越來越糟，但家里為了我和姐姐的學習能進行下去，不得不向親戚們借錢。在我讀高中時舅舅便開始借錢給我家，舅舅很大方，每次開口借錢，舅舅都毫不猶豫。有錢時借個三千四千的，就算經濟不是很好時，舅舅也會湊個以前來塊錢給我們。但是舅舅家也不富裕，他也有自己的生活，舅舅還要集錢買房子，而且舅舅每個月的工資也不過是一千元錢。借了我家幾萬塊錢之后便沒有能力再接濟我家了。媽媽不愿再向舅舅借錢，希望靠多工作來掙些額外的錢，可是掙來的錢微乎其微，最后不得已的情況下，爸爸向外公開了口借錢。

外公從我很小時就很疼我和姐姐，但是就在外公為了解決讀書問題，我已經申請了助學貸款，但是每次聽到爸爸媽媽說：''你一個人在外面不要對自己太苛刻了，你想買什么就自己買吧，別太在乎錢，錢我們倆會掙的。你把你自己照顧好就行了。''也許是父母們對與兒女的關愛，他們總是把最好東西留給我們，每當我聽到這句話，我都回感到陣陣心痛。一種欲擺無奈的心情。我只愿為他們減輕些負擔。這一千元的助學金對我來說能解決家里的困難，能給給父母減輕一些負擔。家里的開銷那么大，父母已經很辛苦了，我不忍心再給他們增加負擔，我已經長大了，我想靠自己來幫助家庭，所以我再次向學校懇求申請貧困生助學金，我希望自己能全新投入學習，爭取取得優異的成績，并且在學校里勤工儉學，減輕父母的負擔。

此致

敬禮!

___

____年__月__日

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